İnfektif Endokardit, Miyokardit ve Perikardit

İnfektif Endokardit (Kalp Kapağı Enfeksiyonu)

İnfektif endokardit (İE), gelişmekte olan ülkelerde görülme sıklığı giderek artan bir kalp enfeksiyon hastalığıdır. Kalbin endokardiyal yüzeyinin enfeksiyonu olarak tanımlanabilecek hastalık, sıklıkla kalp kapaklarını etkiler. Bununla birlikte septal defektler veya mural endokardı da tutabilir. İE hastaları tutulumun olduğu kapağa, predispozisyon yaratan duruma, enfeksiyonun edinildiği yere, klinik seyre ve enfeksiyon etkenine göre sınıflandırılır. Tutulan kapağa göre sağ kalp (triküspid ve pulmoner kapaklar) ve sol kalp (aort ve mitral kapakları) endokarditi olarak; predispozisyon yaratan duruma göre de doğal kapak endokarditi, intrakardiyak yabancı cisim (yapay kapak vb) endokarditi ve damar içi ilaç bağımlılarındaki İE olarak gruplandırılır. Yapay kapak İE’si de kendi içinde erken (kapak ameliyatından sonraki ilk bir yılda) ve geç (ameliyattan sonraki 1 yıldan daha geç dönemde) yapay kapak endokarditi olarak ikiye ayrılır. Yapay kapak takılan hastalarda İE riski, ameliyattan sonraki ilk 12 ayda en yüksek düzeydedir. Özellikle ilk 2 ayda en üst düzeye çıkar.

İE’ler klinik seyre göre de akut, subakut veya kronik olarak sınıflandırılır. Akut İE’de hastalığın toplam süresi 6 haftayı geçmez. Subakut İE olgularında toplam süre 6 hafta ila 3 ay arasında değişir. Kronik vakalarda ise hastalık 3 aydan daha uzun süre devam eder.

Akut İE genellikle yüksek ateşle ortaya çıkar. Etken sıklıkla Stafilokok aureus, Streptokok pyogenes, Streptokok pneumoniae veya Neisseria gonore’dir. Subakut ve kronik İE ise birlikte değerlendirilir ve genellikle altta yatan kapak hastalığı olanlarda, hafif ateş, gece terlemeleri, kilo kaybı ve müphem yakınmalarla yavaş ve hafif bir seyir gösterir. Bunlarda ise en sık etken streptokoklardır. Kuluçka süresi genellikle iki haftadan kısadır.

Enfeksiyonun ortaya çıktığı yere göre toplum kökenli veya sağlık bakımıyla ilişkili İE olarak da ele alınabilir. Hastane başvurusunun ilk 48 saatinde İE semptom ve bulguları olan hastalar toplum kökenli olarak kabul edilir. Sağlık bakımıyla ilişkili İE’de ise hastaların hemodiyaliz veya damar içi tedavi alması ya da semptomlar başlamadan önceki 6 ay içinde herhangi bir nedenle hastanede yatması söz konusudur.

İE, tüm tıbbi olanaklara erişimin mümkün olduğu gelişmiş ülkelerde bile yüzde 20’lere varan yüksek bir ölüm riskine neden olur. İE’li hastaların tanı ve tedavisinde enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji, kardiyoloji ve kardiyovasküler cerrahi uzmanlarının birlikte çalışması, her hastaya standart bir tedavi uygulanmasını sağlayacaktır. Tıbbi işlemlere (intrakardiyak yabancı cisim uygulanmasının artmasına) bağlı İE riski de artış göstermektedir.

İnfektif endokardit’te tedavi süresi uzundur. Genellikle 4-6 hafta devam eder. (8-12 haftaya da çıkabilir). Ancak son yıllarda özellikle duyarlı patojenlerin neden olduğu olgularda iki haftalık kombinasyon tedavisinin yeterli olduğu belirtilmektedir. Komplike bir seyir izleyen vakalarda, yakınmaları 3 aydan uzun süren hastalarda veya yapay kapak varlığında kısa süreli tedaviler önerilmez.

Miyokardit (Kalp Kası İltihaplanması)

Miyokardit en basit tanımıyla kalp kasının iltihaplanması durumudur. Enfeksiyon, toksik etkilere maruz kalma veya kişinin kendi bağışıklık sistemiyle ilgili (otoimmün) nedenlerden dolayı ortaya çıkar. Sıklıkla virüsler, pek çok bakteri, mantar, otoimmün hastalık ve farmakolojik ajan miyokardit’e neden olabilir. Genellikle belirtisiz seyretse de bazı olgularda ciddi kalp yetmezliği tablolarına ve ölüme neden olabilir.

Miyokardit’in, yüzde 20 oranla 40 yaş altı erişkinlerde ani ölümün önemli sebeplerinden biri olduğu saptanmıştır. Enfeksiyöz nedenler en sık görülen sebeplerdir. Bakteriyel nedenlerin azalsa da son yıllarda virüsler etken olarak sıklıkla dikkati çekmektedir. Bunların en az yarısından da enterovirüsler sorumlu tutulmuştur. Aktif viral miyokardit, virüslere bağlı miyokardın enflamasyonudur. Virüsler genetik yatkınlığı olanlarda miyokardite yol açabilmektedir. Olguların çoğunda Picornaviridae ailesinden enterovirüsler ve özellikle Koksaki B virüsü sorumlu tutulmaktadır. Bunlar dışında HIV, kabakulak, Epstein-Barr ve influenza gibi virüsler de etken olabilmektedir.

Tanıda fizik muayene dışında sintigrafi, ekokardiyografi ve MR anjiyografiden yararlanılır. Elektrokardiyografi, telekardiyografi, kardiyak kateterizasyon, biyopsi ve çeşitli laboratuvar tetkikleri de yardımcıdır. Dallas kriterlerine göre biyopsi, miyokardit tanısında altın standarttır.

Bazı hastalarda süreç belirtisiz ilerlerken bazı hastalarda tipik olarak yeni geçirilmiş viral enfeksiyon belirtileri (öksürük, boğaz ağrısı, ateş, miyalji) ile nefes darlığı ve halsizlik göze çarpar. Kardiyak semptomlar arasında ise tansiyon veya ritim değişimleri dikkat çeker. Hastaların günler ya da haftalar öncesine dayanan nezle benzeri ateşli bir hastalık öyküsü bulunabilir. Yüzde 60’ında geçirilmiş bir viral enfeksiyon öyküsü vardır. Ateş, halsizlik, kırgınlık, kas ve eklem ağrıları, deri döküntüleri söz konusudur. Yüzde 35’inde göğüste ağrı hissi, kalp yetersizliğinin belirgin olduğu vakalarda nefes darlığı, yorgunluk, halsizlik, çarpıntı ve efor intoleransı görülebilir. Hastalar aritmiler ya da tromboembolik (pıhtı atması) sorunuyla da hastaneye başvurabilir. Muayenede sıklıkla taşikardi dikkat çeker. Düşük tansiyon ve ateş birlikte olabilir. Ateş, vakaların sadece yüzde 18’inde tespit edilebilmektedir.

Miyokardit şüphesi olan hastaların hastaneye yatırılarak takip ve tedavi edilmeleri tavsiye edilir. Hasta, kalp yetersizliği semptomları, aritmi, iletim bozuklukları ve emboli açısından izlenmelidir.
Hastalık düzelinceye kadar yatak istirahatine alınmalıdır. Ateşi olan hastalara non steroid anti enflamatuar ilaçlar dışında ateş düşürücüler kullanılabilir. Oksijen tedavisi de eklenebilir. Hastanın sigara ve alkol kullanımı kesinlikle yasaklanır. Kalp yetersizliği olanlarda su ve tuz kısıtlanması önemlidir. Ayrıca Chagas, Lyme, Difteri, AIDS, Kist Hidatik (ekinokok) veya mantarlara bağlı miyokarditte bu etkenlere yönelik tedaviler de eklenmelidir.

Perikardit (Kalp Zarı İltihabı)

Perikardit, kalp zarı iltihabına verilen addır. Perikard, kalbin dış yüzeyini kaplayan ince, iki tabakalı ve sıvıyla dolu bir kesedir. Kalbi enfeksiyon ve kötü etkilerden korur, kalbin göğüs duvarı içinde kalmasını sağlar. Ayrıca kan hacmi artınca kalbin aşırı genişlemesini engelleyerek, etkili bir şekilde fonksiyonuna devam etmesini sağlar. Bu bölgenin iltihaplanması sonucu perikardit tablosu ortaya çıkar.

Kalbin enflamatuar patolojileri içinde en sık görülen hastalıklarından birisidir. Başta enfeksiyöz ajanlar olmak üzere pek çok patojen etken perikardit’e neden olabilir. Akut ve kronik perikardit olarak iki ana başlık altında ele alınabilir.

Akut perikarditler içinde enfeksiyöz ajanlar, özellikle virüsler en önemli etkenlerdir. Perikardit genellikle akuttur, yani aniden gelişir ve birkaç ay boyunca devam edebilir. Kalbi çevreleyen bu zar, tıpkı ciltteki iltihaplanmış bir kesik gibi kızarır ve şişer. Bazen perikardiyal tabakalar arasında aşırı miktarda sıvı oluşarak kalbin çevresinde aşırı sıvı toplanması olarak tanımlanana “perikardiyal efüzyon”a yol açar. Akut perikarditlerin tanısında klasik klinik bulgular en önemli ipuçlarıdır.

Kronik perikardit’te bacaklarda ödem, asit ve karaciğer büyümesi gibi sağ kalp yetersizliği bulguları dikkat çeker. Bu şişme (ödem), perikardit’in ciddi bir türü olan “konstriktif perikardit” belirtisi olabilir. Konstriktif perikardit’te hastanın perikardı sertleşerek veya kalınlaşarak kalp kasının genişlemesini önler ve kalp fonksiyonunu olumsuz etkiler. Kalbin fiziksel olarak sıkışması nedeniyle de kan, akciğer, karın ve bacaklara geri gider ve bu da ödeme yol açar. Geçirilmiş kalp cerrahisi, bazı kötü huylu tümörler, kronik böbrek yetersizliği ve tüberküloz, kronik perikardit’in başlıca nedenleridir. Kronik perikardit tanısında ise doku Doppler ekokardiyografisi ve MR görüntüleme teknikleri önemli yer tutmaktadır.

Akut perikardit: Kalp zarında aniden gelişen ve ani başlangıçlı belirtilerin eşlik ettiği iltihaplanmadır. Kronik perikardit: Başlangıçtaki akut ataktan sonra 3 ay veya daha uzun süre devam eden perikard
iltihabıdır.
Konstriktif perikardit: Perikardit’in, perikardın iltihaplı tabakalarının katılaştığı, yara dokusu geliştirdiği, kalınlaştığı ve birbirine yapıştığı şiddetli bir türüdür. Kalbin normal işleyişine engel olur.
Enfeksiyöz perikardit: Bir virüs, bakteri, mantar veya parazit enfeksiyonunun sonucu olarak gelişir.
İdiyopatik perikardit: Bilinen bir nedeni olmayan perikardit’tir.
Travmatik perikardit: Trafik kazası gibi travmatik bir sebeple göğüste bir yaralanmanın sonucu olarak meydana gelen perikardit.
Üremik perikardit: Böbrek yetmezliği sonucunda gelişen perikardit.

Hastada keskin ve bıçak saplanır gibi göğüs ağrısı vardır. Bu, kalbin perikarda karşı sürtünmesinden kaynaklanır. Öksürme, yutma, derin nefes alma veya uzanmayla bu ağrı daha da artabilir, oturunca ve öne doğru eğilince azalır. Hasta, daha rahat nefes alabilmek için eğilme veya göğsünü tutma ihtiyacı hissedebilir. Bunlar dışında sırtta, boyunda veya sol omuzda ağrı, yatarken nefes almada zorluk, kuru öksürük, yorgunluk ve anksiyete de eşlik edebilir.

Tanıda fizik muayene ve hasta öyküsünün yanı sıra göğüs röntgeni, EKG, EKO, kardiyak MR veya BT taraması, kalp kateterizasyonu, çeşitli laboratuvar (kan) testleri yardımcıdır.

Akut (ani başlangıçlı) perikardit tedavisi, nonsteroid antienflamatuar ilaçlar gibi enflamasyon ve ağrı kesici ilaçlarla yapılabilir. Nedenine bağlı olarak, antibiyotik (bakteriyel perikardit için) veya bir antifungal (fungal perikardit için) ilaçlar da tedaviye eklenebilir. Eğer belirtiler 2 haftadan uzun sürer veya sonraki aylarda tekrar ederse tedaviye kolşisin ile devam edilebilir. Çoğu perikardit’li hastada ilaç tedavisi yeterlidir ve genellikle cerrahiye ihtiyaç duyulmaz. Ancak bazen perikard’da sıvı toplanmasına bağlı kalbin sıkışması durumunda “perikardiyosentez” yani aşırı sıvıyı bir kateterle boşaltma prosedürünün uygulanması gerekebilir. Eğer sıvı iğneyle boşaltılamazsa, o zaman perikardiyal pencere adı verilen bir cerrahi prosedür yapılır. Bazı konstriktif perikardit hastalarında cerrahi gerekebilir. Perikardiyektomi, perikardın bir kısmının çıkarıldığı bir ameliyattır.