Kolera

19. yüzyılda tıpkı veba salgını gibi çok sayıda insanın ölmesine neden olan kolera, Hindistan’da endemik seyirli, 20 milyondan fazla insanın ölümüne sebep olan bir salgına neden olmuştur. Hindistan’dan diğer kıtalara yayılarak Asya, Afrika, Avrupa ve Amerika dahil tüm dünyada çok sayıda insanın hayatını kaybetmesine sebep olmuştur. Bu yüzyılda Avrupa’da yayılan koleraya Latincede “marbus”, “cholera marbus” denilirken, Araplar “maraz-ı esved”, Osmanlılar ise “karasarılık” ve “maraz-ı cedid” isimlerini verdiler. Yaşanan ölümlerin yanı sıra birçok kentte göçler yaşanmış, insanlar yaşadıkları şehirleri terk etmek zorunda kalmışlardır. Örneğin, 1847 yılında Mardin’de ortaya çıkan ve yaklaşık 2 ay süren salgın, insanları göç etmeye zorlamıştır. 1861-76 yılları arasında, salgınla mücadele çerçevesinde, İstanbul başta olmak üzere Suriye ve Irak’ta kolera salgını ile mücadele eden sağlık personellerine dönemin padişahı tarafından “kolera madalyası” verilmiştir.

Günümüzde 30’dan fazla Vibrio türü tanımlanmıştır ve en az 12 tanesi insanlarda enfeksiyona neden olmaktadır. Bu 12 türün 8’i doğrudan gıda kaynaklıdır. Bu derlemede, Vibrio cholerae üzerinde duracağız. Çünkü dünyada hala birçok ‘’az gelişmiş’’ ülkede bu patojenin neden olduğu salgınlar ve ölümler devam etmektedir.

Patojenin Sınıflandırılması ve Genel Özellikleri

Vibrio cholerae gram negatif (-), kısa virgül formunda bir patojen olup, tek polar flagellaları sayesinde hareketli, fakültatif anaerobdur; yani hem oksijenli hem oksijensiz ortamda yaşayabilir. Optimum ürediği sıcaklık aralığı 30-37^oC olup, 10-43^oC aralığında üreyebilmektedir. Bu sıcaklık aralığı dolayısıyla mezofil karakterde olup insan vücut sıcaklığında rahatlıkla çoğalabilir. Optimum ürediği pH aralığı 7.6 civarı olsa da alkali ortama karşı dirençlidir ve pH 10’a kadar üreyebilir. Ancak asidik ortamda (pH 4.5 ve altında) hızla canlılığını yitirir. Tatlı sularda yaşasa da halotolerant özelliği ile %4’e kadar tuz içeren sularda da üreyebilir. Optimum ürediği su aktivite değeri (aw) 0.98 olup 0.97-0.99 aralığında da gelişebilir.

1. cholerae serolojik olarak serogrup O1 ve nonserogrup O139 olarak gruplandırılmaktadır. Serogrup O1 epidemik öneme sahip olan gruptur ve kolera toksinini oluşturur.

Belirti ve Semptomlar

1. cholerae’nın enfektif dozu 10⁶ kob/gr olup, inkübasyon süresi alınan etken sayısına bağlı olarak değişmekle beraber 8 saat ile 5 gün arasında değişir. Özellikle serogrup O1 kaynaklı kolera semptomları oldukça farklı ve ciddi seyirlidir. Çok sık kusma ve abdominal ağrının yanında en önemli semptomu pirinç suyu görünümünde ve mukuslu yapıda şiddetli diyaredir. Kusma ve diyareye bağlı olarak insanda maksimum 20 lt. su kaybı (dehidrasyon) görülür. Bu durum da çoğunlukla ölümle sonuçlanmaktadır.

Etken, ince bağırsağa ulaşıp burada çoğalır ve ısıya duyarlı enterotoksin (choleratoxin/CT) oluşturup, toksinlerin ince bağırsak lumenine salınmasıyla sulu diyare ve hızlı dehidrasyona sebebiyet verir.

Hastalıkla İlişkili Genler, Etken Faktörler ve Risk Faktörleri

Hangi gen veya gen gruplarının bu hastalıkla ilişkilendirildiğinden ve bunların kalıtım örüntülerinden burada bahsedebilirsiniz. Sadece genin ismini yazmakla kalmayıp, bu genin genomdaki yerini, ne tür bir mutasyon veya durumun bu hastalığa neden olduğunu, bunun nasıl ve ne zaman tespit edildiğini ve varsa diğer genetik bilgileri burada anlatabilirsiniz.

Teşhis Yöntemleri

Gaytadan alınan numunenin TCBS (İng: “Thiosulphate citrate bile salt sucrose”) agara ekimi yapılır. Ekim sonrasında petride altın rengi gözlenmesi durumunda kişi enfekte olmuştur.

Tedaviler veya İdare Yöntemleri

Hastada meydana gelen dehidrasyon ile kaybettiği sıvıların ve tuzların geri kazanımı için serum fizyolojik destek verilir. İlave olarak antibiyotik tedavisi başlanır. Birçok ülke, yetişkinler (gebeler dahil) ve çocuklar için Doxycycline’ı önermektedir. Eğer Doxycycline’a karşı direç kazanımı varsa Azithromycin ve Ciprofloxacin de alternatif olarak önerilmektedir. Ayrıca, çocuklardaki semptomları iyileştirmede destek amaçlı çinko tedavisi de önerilir.

Kolera Aşısı Var mı?

FDA (Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi), toksijenik Vibrio cholerae O1’in aktif olarak bulaşma olduğu bölgelere seyahat eden 18-64 yaş arası bireyler için kullanılabilecek tek dozluk oral Vaxchora adlı aşıyı onaylamıştır. WHO (Dünya Sağlık Örgütü) ise, Birleşmiş Milletler’e tedarik edilmek üzere Dukoral, ShanChol ve Euvichol-Plus/Euvichol adlı oral üç aşıyı onaylamıştır. Fakat CDC’ye (Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi) göre hiçbir kolera aşısının %100 koruyucu olmadığı, gıda ve su kaynakları için alınacak kontrol önlemlerinin yerini hiçbir aşının tutamayacağı bildirilmektedir.

Görülme Sıklığı ve Dağılımı (Epidemiyoloji)

Genellikle Nisan ayından Ekim ayına kadar, suların sıcak olduğu dönemlerde hem suların yüzeylerinde hem de kabuklu deniz canlılarında artış gösterir. Vibrio kaynaklı enfeksiyonlar en sık deniz ürünleri tüketimi ile ilişkilidir. Yaklaşık %40-60 oranında süpermarketlerdeki balık ve kabuklu deniz ürünleri Vibrio spp. taşımaktadır. 1996’dan 2006’ya kadar yıllık insidansı yaklaşık %78 oranında artış göstermiştir. Özellikle midyenin en riskli kabuklular arasında yer aldığını belirtmek gerekir (gıda güvenliği ve insan sağlığı açısından özellikle yaz aylarında tüketilmemesine dikkat etmekte fayda var).

Primer olarak ise fekal-oral yolla bulaşmaktadır: Özellikle alt yapı sorunları olan ülkelerde, kanalizasyon suları ile kontamine olmuş içme suları ve bu sular ile yıkanmış ve ısıl işlem görmeden tüketilen salata, meyve, sebze vb. çiğ gıdalar veya az pişirilmiş, çok pişirilse bile pişirildikten sonra kontamine olmuş deniz ürünlerinin tüketimi enfeksiyona yol açar. Bu şekilde enfekte olup akut kolera geçiren bir insan, dışkısı ile 10⁷-10⁸ kob/g düzeyinde etkeni yayar. Dolayısıyla, yeterli hijyen şartlarının olmadığı, su kaynaklarının kısıtlı olduğu bir ortamda, insandan-insana kontaminasyon kaçınılmaz olmaktadır.

Dünya çapında her yıl yaklaşık 2.9 milyon vakaya ve 95 bin ölüme sebep olan V. cholerae, her ne kadar endüstrileşmiş ülkelerde elimine edilmiş olsa da, ne yazık ki birçok Afrika ülkesi ve Güneydoğu Asya Bölgesinde (Bangladeş ve Hindistan dahil) ciddi salgınlara ve ölümlere neden olmaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü’nün 21 Eylül 2020 tarihli Haftalık Epidemiyolojik Kaydına göre, Yemen’de 2261, Kongo Demokratik Cumhuriyetinde 1190, Somali’de 1007 kişinin kolera nedeniyle hayatını kaybettiği bildirilmiştir. Yine aynı kayıtta, 2017 yılında global olarak 34 ülkede toplamda 1.227.391 vaka ve 5654 ölüm rapor edilmiştir. Özellikle bu bölgelerdeki savaş boyutundaki çatışmalar, kuraklık, temiz içme suyuna ulaşmadaki kıtlık ve bölge halklarının zorunlu olarak göçlere zorlanmaları ciddi boyutlarda kolera salgınlarına neden olmuştur. Aynı şekilde, Güneydoğu Asya’da kullanılabilir temiz suya, hijyen ve sanitasyona küresel boyutlarda erişilemediği için koleranın varlığı ve insandan-insana bulaşması devam etmektedir.

Önlem Yöntemleri

• İnsanlar temiz su kaynaklarına ulaşabilmeli, su kaynakları mutlaka klorlanmalı ve riskli bölgelerde ise kaynatılmalıdır.
• Gıdalar hijyenik koşullarda üretilmeli, özellikle deniz ürünleri çiğ tüketilmemelidir.
• Çiğ deniz ürünlerinin pişmiş gıdalar ile kontaminasyonu önlenmelidir.
• Kişisel hijyene önem verilmeli, yemeklerden önce ve sonra, tuvalet kullanımından önce ve sonra eller mutlaka sabun ve su ile yıkanmalıdır.
• Bebeklerin altını değiştirmeden önce ve sonra, bebekleri beslemeden önce ve sonra eller yine su ve sabun ile yıkanmalıdır.
• Kolera olan bölgelere seyahat edecek bireylerin, kaynağından emin olmadıkları hiçbir suyu ve gıdayı tüketmemeleri gerekir.
• Kolera hastasının özellikle dışkısı ve kusmuğu ile kontamine olan bölgeler mutlaka dezenfekte edilmelidir.
• Alt yapı sorunlarının olduğu bölgelerde, insan atıklarının temiz su kaynaklarına karışması bertaraf edilmelidir.