Tüberküloz (Verem)

Verem;  Mycobacterium tuberculosis denilen basille oluşan, tedavi edilmezse ölümle de sonlanabilen,  hava yolu ile bulaşan bir hastalıktır.

Verem mikrobu, güneş görmeyen ortamlarda havada uzun süre canlı kalabilir. Güneşten gelen ultraviyole ışınları verem mikrobunu kısa sürede öldürür.

Verem tüm dünyada halen ciddi bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. Dünya nüfusunun üçte biri verem basili ile enfektedir (vücuduna basili almıştır). Verem basili ile enfekte olanların %10’unun yaşamlarının bir döneminde verem hastası olma ihtimali vardır. Dünyada her yıl yaklaşık 9 milyon yeni hasta ortaya çıkmakta, 1,5 milyon insan veremden ölmektedir.

Türkiye’de her yıl yaklaşık 14 bin yeni verem hastası ortaya çıkmaktadır. Yeni tespit edilen tüberküloz hasta sayısı her yıl yaklaşık %6-7 oranında azalmaktadır. 2005-2006 yıllarında Türkiye genelinde yaklaşık 21.000 tüberküloz hastası tespit edilmişken 2013 yılında 13.409 hastaya tanı konularak verem savaşı dispanserlerine kayıt edilmiştir.

2013 yılında tespit edilen 13.409 verem hastasının 7.881’i (%59) erkek, 5.528’i (%41) kadındır. Hastaların 8.655’inde (%65) akciğer veremi, 4.754’ünde (%35) diğer organlarda (lenf bezleri, plevra, kemik, böbrek, beyin vb.) verem tespit edilmiştir. Bu hastalardan 228’i çok ilaca dirençli tüberküloz (ÇİD-TB) hastasıdır.

Tüberküloz Hastalığının Belirtileri Nelerdir?

Verem hastalığının genel belirtileri arasında; halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, ateş, gece terlemesi ve çocuklarda kilo alamama bulunmaktadır.

Akciğer tüberkülozunda; öksürük, balgam, öksürükle kan tükürme, göğüs-sırt-yan ağrısı ve nefes darlığı şikâyetleri görülebilmektedir.

Akciğer dışı organlardaki verem hastalığında genel belirtilerle birlikte tutulan organa göre belirtiler ortaya çıkmaktadır. Örneğin larinks (gırtlak) tutulumunda ses kısıklığı, böbrek tutulumunda idrar şikayetleri, barsak tutulumunda kronik ishal görülebilir.

Verem Hastalığında Erken Tanı Nasıl Konulabilir?

Tüberkülozun kesin tanısı bakteriyolojik olarak konulur. Hastanın değerlendirilmesinde kapsamlı bir tıbbi yaklaşım gerekir: hastanın öyküsü, fizik bulguları, akciğer filmi, tüberkülin deri testi (TDT) ve İnterferon Gama Salınım Testi ile hastalıktan şüphelenilir ve bakteriyolojik ya da histolojik inceleme ile tanı kesinleştirilir.

• Öykü (Anammez)
• Akciğerle ilgili bulgular
• Öksürük, balgam,
• Hemoptizi: İki haftadan uzun süren her öksürükte tüberkülozdan şüphelenilmelidir. Öksürük, çoğu zaman balgamla birlikte görülür; bazen kanlı olabilir.
• Göğüs ağrısı, sırt ağrısı, yan ağrısı: Plevra tutulumu olduğunda solunumla değişen ağrı olur.
• Nefes darlığı: Lezyonların yaygın olduğu ya da plevra sıvısının fazla olduğu durumlarda görülür.
• Ses kısıklığı: Larinks tutulumunda görülür.

Genel bulgular: Halsizlik, çabuk yorulma, iştahsızlık, kilo kaybı, çocuklarda kilo almada duraklama, ateş, gece terlemesi gibi bulgulardır. Genel olarak ateş aralıklıdır; sabahları yoktur, akşam yükselir, gece terlemeyle birlikte düşer.

Yukarıda sayılan bulguların biri ya da bir kaçı bulunan kişilerde akciğer tüberkülozundan şüphelenmek gerekir.

Hastanın TB açısından riski artıran bir sağlık sorununun olup olmadığı da sorgulanmalıdır: Özgeçmişinde diyabet, bağışıklığı baskılayacak hastalık ya da tedaviler, meslek anamnezinde silikoz gibi. Ayrıca hastanın son 2 yılda yaşadığı yerler öğrenilmelidir.

TB hastalığı ya da şüphesi olan kişilerde, önceden TB hastalığı geçirip geçirmediği öğrenilmelidir. TB hastalığı geçirmişse, tarihi, tanının nerede konulduğu, tedaviye kimin başladığı, başlangıçta balgamda basil olup olmadığı sorulur. Hastalığı döneminde kullandığı ilaçlar ve süresi sorulur.

Verem Teşhisi

1.Fizik Muayene: Akciğer tüberkülozunda fizik muayene bulgusu olmayabilir. Seyrek olarak lokalize raller ve öksürük sonrası raller olabilir. Konsolidasyon varlığında bronşiyal sesler duyulabilir. Plevra sıvısı ya da plevra kalınlaşması bulguları olabilir. Hepatomegali, splenomegali erişkin tip tüberkülozda nadirdir. Uzun sürmüş hastalıkta çomak parmak olabilir. Hastaların yarıdan çoğunda ateş saptanır. İlerlemiş hastalıkta genel durum bozukluğu, kaşeksi ve dispne görülebilir. Bazen hastalarda eritema nodozum, fliktenüler konjonktivit, lenf bezi büyümesi saptanabilir.

Her hastanın değerlendirilmesinde fizik muayene zorunludur. Fizik muayene, TB hastasında, hastalığın ayırıcı tanısı açısından da gereklidir. TB tedavisini etkileyebilecek diğer sağlık sorunlarını saptamada ve hastanın genel durumunu değerlendirmede de fizik muayene yardımcı olur.

2.Radyoloji: Akciğer grafisini değerlendirmeden önce filmin uygun teknikle çekilmiş olmasına dikkat etmek gerekir. Filmin dansitesi iyi olmalı, simetrik çekilmeli, akciğerleri içermeli, hasta derin inspirasyon yapmış şekilde çekilmelidir. Filme ait teknik sorunlar yanlış okumalara neden olabilir.

Akciğer tüberkülozunda hemen daima radyolojik bulgu vardır. Nadiren film normal de görülebilir.

Primer tüberkülozda genellikle orta ya da alt zonlarda infiltrasyon olur; birlikte aynı taraf hilus lenf bezleri büyür. Büyüyen lenf bezleri bası yaparak atelektazi yapabilir. Konsolidasyon, plörezi görülebilir. Miliyer tutulum olabilir. Eğer primer olay, hücresel bağışıklık geliştikten sonra sürerse kavite olabilir. Bu duruma “ilerleyici primer tüberküloz” denir.

“Erişkin tipi akciğer tüberkülozu”nda üst loblarda infiltrasyonlar, kaviteler ve fibrozis görülebilir. Yıkım ve fibrozise bağlı hacim kaybı sıktır. Bu lezyonlar tek ya da iki taraflı olabilir. En çok üst lopların apikal ve posterior ile alt lopların superior segmentleri tutulur. Atipik bulgular olabilir; bunlar, alt lob tutulumları, plevra efüzyonu, miliyer gölgeler, kitle lezyonları, mediastende büyümüş lenf bezleri, pnömotorakstır; kavite sık görülmez. Bu atipik bulgular genellikle diyabet, böbrek yetmezliği ve HIV pozitifliği gibi bağışıklık sistemi bozukluğu olan hastalarda görülür.

Akciğer radyolojisinde, lezyonlar tüberkülozu düşündürebilir; fakat tüberkülozda görülen lezyonlar başka birçok hastalıkta da vardır. Yalnız radyoloji ile tüberküloz tanısı konulamaz.

3.Tüberkülin Deri Testi (TDT) ve İnterferon Gama Salınım Testleri (İGST): TDT ve İGST, tüberküloz basili ile enfeksiyonu gösterir; hastalığı göstermez. Bu testler, TB basiline bağlı geç tip aşırı duyarlılık sonucu pozitif olur. Çocuk tüberkülozu tanısında tanıya yardımcı olabilir. Erişkinde ise tanıdaki değeri düşüktür. BCG aşısı ile TDT pozitifliği arttığı için, BCG aşısının rutin uygulandığı ülkemizde bu test genellikle pozitiftir. Tüberküloz hastalarında TDT ya da İGST negatif de olabilir.

4.Bakteriyoloji: Tüberkülozun kesin tanısı bakteriyolojiktir. Tüberkülozdan şüphelenilen hastalardan usulüne uygun üç balgam örneği alınır. Balgam çıkaramayan hastalarda balgam indüksiyonu ya da açlık mide suyu incelenir. Bu yolla da örnek alınamazsa bronkoskopik lavaj sıvısı bu amaçla kullanılabilir.

Balgam tetkiki için hastadan 3 örnek alınması önerilir. İdeali, üç gün sabah kalkar kalkmaz çıkarılan ilk balgamın incelenmesidir, gece boyunca bronşlarda biriken balgamda basil daha iyi gösterilir. Bu mümkün değilse, hastanın ilk gün anlık balgamı alınır, o akşam ikinci ve ertesi sabah üçüncü balgamını getirmesi istenir.

Balgamlar öncelikle yayma ile incelenmelidir. Teksif olanağı olan yerlerde, mikroskobik inceleme balgam teksifi ile yapılmalıdır. Materyalin kalan kısmı kültür için Bölge Tüberküloz Laboratuvarına ya da kültür yapılabilen bir laboratuvara gönderilmelidir. Yaymada görülen aside dirençli basiller (ARB) tüberküloz dışı mikobakterilerle de olabilir. Bu nedenle pozitif kültür TB tanısını kesinleştirir. Ayrıca, yayma negatif hastalarda da pozitif kültür tanıyı kesinleştirir.

Ülkemizde her hastaya tedavi başlangıcında kültür ve ilaç duyarlılık testi (İDT) yapılmalıdır. Başlangıçta İDT yapılan ya da yapılamayan hastada 3 ay ve sonrasında yeniden kültürde üreme olursa, İDT tekrar yapılır.

Verem Tedavisi

Bugün var olan ilaçlarla verem hastalarının tamamına yakını başarı ile tedavi edilebilmektedir. Ülkemizde verem ilaçları Verem Savaşı Dispanserlerinde ücretsiz olarak verilmektedir.

Dört veya beş ilaçla 6-9 ay süre ile tedavi verilmektedir. İlaçların düzenli kullanılması esastır. İlaçların bir gün bile aksatılmaması ve doktorun önerdiği sürede kullanılması gereklidir.

Dirençli Verem Hastalığı Nedir?

Verem hastaları ilaçlarını düzenli olarak ve yeterli süre (6-9 ay) kullanmazlarsa verem mikropları ilaçlara direnç kazanabilir. Hastalar bu dirençli mikrobu sağlıklı insanlara da bulaştırabilirler. Dirençli verem hastalarının tedavisi daha zor ve pahalıdır. Bu hastaların tedavisi daha uzun sürmekte (18-24 ay), daha fazla ilaç kullanılmakta ve bazen hasta hayatını kaybedebilmektedir.

Doğrudan Gözetimli Tedavi (DGT) Nedir?

Verem hastalığı hava yolu ile bulaşan bir hastalıktır. Hasta ile aynı havayı/ortamı belirli bir süre paylaşmak verem hastalığının bulaşmasına yol açmaktadır. Toplumda enfeksiyonun yayılmasını engellemek için mutlaka bulaştırıcı olguların tedavi edilmesi gereklidir.

DGT uygulamasının temel nedeni, hastaların genellikle tedaviye uyumsuz olmalarıdır. Verem hastalarının tedavileri en az 6-8 ay (ilaç direnci olan vakalarda bu süre uzayabilir) olmak üzere uzun bir zaman almaktadır. Tedavi sürecinin uzun olması ve tedaviye başladıktan sonra hastaların bir-iki hafta içerisinde iyileşme belirtileri göstermelerinden dolayı verem hastaları tedavilerini yarım bırakabilmektedirler. Böylece hastalarda nüks, çok ilaca dirençlilik, kronikleşme gibi istenmeyen sonuçlar görülebilmekte, tedavi süreci uzayabilmekte ve bu hastalar hem kendileri iyileşememektedir hem de toplum açısından bulaş kaynağı olmaktadır.

DGT uygulamaları ile tedavi başarısı ve kür oranları artarken hastalık insidansı düşmektedir. Ayrıca bununla birlikte nüks oranları, ilaç direnci oranları da düşmektedir. Etkili ve başarılı bir tedavi için, aktif olarak hastalara ilaç içirmek yani Doğrudan Gözetimli Tedavi-DGT gereklidir.

Doğrudan Gözetimli Tedavi Nasıl Uygulanır?

Ülke genelinde Sağlık Bakanlığı Tüberküloz Daire Başkanlığı, il düzeyinde ise İl Sağlık Müdürlükleri, verem kontrolü hizmetlerini yürütmektedir. DGT’nin planlama, uygulama ve denetiminden il düzeyinde İl Sağlık Müdürlükleri sorumludur. İl Sağlık Müdürlükleri DGT’nin amacına uygun ve verimli bir şekilde uygulanabilmesi için İl Verem Kontrol Birimi oluşturur ve bu birimler verem savaşı faaliyetlerinden sorumlu olur.

DGT uygulamalarında verem hastası DGT gözetmeni eşliğinde günlük ilaçlarını içer. Bu uygulamanın sonunda hasta ve gözetmen tarafından ilgili form doldurularak imzalanır. DGT gözetmeni hastanın tedaviye uyumuna destek olur. Hastaya ilaçlarını içiremediği günleri de kayıt altına alarak ilgili birimlere bildirir. Böyle bir durumda ilgili aile hekimi veya dispanser hekimi hastaya ilaçlarını alması konusunda olumlu telkinlerde bulunmalıdır.

Doğrudan Gözetimli Tedavide Hasta Hakları ve Sorumlukları

Verem hastalarına tedaviye başlanırken ilaçlarını gözetimli olarak içeceği konusunda sağlık personeli tarafından bilgilendirme yapılır. Daha sonra hastanın da görüşleri doğrultusunda kendisine özel bir gözetim planı yapılır. Bu gözetim planı yapılırken hastanın ikamet ettiği yer, yaşı, cinsiyeti, işi ve diğer özellikleri göz önünde bulundurulur.

Dispanserlere yakın olan ve ulaşım zorunluluğu çekmeyen hastaların ilaçları dispanserlerde bir sağlık görevlisi kontrolünde verilir. Eğer hastanın dispansere gelmesi zor ise bu durumda hasta ile görüşülerek ona en uygun yerde (evi ya da ortak bir mekân belirlenebilir) ilaçları verilir. Eğer hasta dispansere değil de herhangi bir başka sağlık kuruluşuna yakınsa (örneğin aile hekimliği) DGT uygulaması ilgili merkezde de yapılabilir. Herhangi bir sağlık kuruluşunun bulunmadığı daha küçük yerleşim birimlerinde ise DGT uygulaması öğretmen, imam, bakkal, muhtar gibi gözetmenler eşliğinde uygulanabilir.

DGT uygulamasında DGT uygulanan hasta eğer ilacını zamanında içmeye gelmezse gözetmen mümkünse hastayı arar, sorun varsa aynı gün hastanın ilacını almadığının bilgisini sorumlu hekime haber verir. Hasta arka arkaya ilacını almadığı takdirde ailesiyle birlikte çağrılarak gerekli bilgilendirme yapılır.

DGT uygulanan her hastaya ayda bir kez kontrol tetkikleri yapılır. Hastanın balgam yaymasına bakılır, hastanın şikâyetleri sorulur ve varsa yakınmaları hakkında bilgi alınır, gerekli olduğu durumlarda akciğer filmi çekilir ve DGT uygulaması hakkında bir sorununun bulunup bulunmadığı araştırılır. Eğer DGT uygulamasında hasta tarafından sıkıntılar tespit edilmişse bu sorunlar ortaklaşa ortadan kaldırılmaya çalışılır.

Günümüzde DGT, Dünya genelinde farklı özellikleri olan birçok ülkede tüberküloz tedavisinde başarıyla uygulanan bir yöntemdir. Ülkemizde; hastaneler, dispanserler, aile sağlığı merkezleri gibi tüm sağlık kurum ve kuruluşlarında tüberküloz tedavisinde standart yaklaşım DGT dir.

Verem Hastalarının Yakınları Ne Yapmalıdır?

Hastanın yakınları, özellikle de aynı evde birlikte yaşayanlar Verem Savaşı Dispanserlerine başvurarak sağlık kontrolünden geçmelidir. Hasta yakınlarının taramaları dispanserlerde ücretsiz olarak yapılmaktadır. Muayene sonucunda hastalığa yakalandığı tespit edilenler tedavi altına alınır. Hasta olmayan fakat verem olma riski taşıyan kişilere koruyucu ilaç tedavisi verilir.

Verem Hastasının Temaslılarının Taraması Nasıl Yapılır?

Yakınmaları olup olmadığı yönünde sorgulanır, akciğer filmleri çekilir ve tüberkülin deri testi (PPD) yapılır. Ön kola yapılan bu test 48-72 saat sonra değerlendirilerek oluşan endurasyon (sertlik) ölçülür.

Tüberküloz (Verem) Hastalığı Nasıl Bulaşır?

Hastaların aksırma, öksürme ve hapşırmaları sırasında etrafa saçtıkları verem mikroplarının sağlam kişiler tarafından solunması ile hastalık bulaşır. Verem mikrobu güneş görmeyen ve iyi havalanmayan yerlerde saatlerce havada kalabilir.

Tedavi olmayan bir verem hastası her yıl yaklaşık 10-15 kişiyi enfekte eder. Enfekte olanların %5’i 1-2 yıl içinde aktif verem hastası olur. Enfekte olanların %5’inde ise verem mikrobu vücutta sessiz olarak bekler. Vücut direncinin düştüğü durumlarda, vücutta beklemekte olan verem mikrobu çoğalarak verem hastalığına yol açar.

Hangi Durumlarda Verem Hastalığına Yakalanma Riski Artar?

• Tedavi görmeyen verem hastası ile birlikte aynı evde yaşamak,
• Kalabalık, havalanması iyi olmayan ev koşulları,
• Yoksulluk, kötü beslenme,
• HIV/AIDS hastalığı,
• Şeker (diyabet) hastalığı,
• Vücut direncini azaltan diğer hastalıklar (kronik böbrek yetmezliği, lösemi, lenfoma kanser vb),
• Bağışıklığı baskılayan tedavi almak,
• Düşük vücut ağırlığı (ideal vücut ağırlığından %10 daha az kilo)
• Sigara içmek, ilaç ve alkol bağımlılığı.

Verem Hastalığı Hangi Organlarımızda Görülebilir?

Verem hastalığı % 65-70 oranında akciğerlerde, % 25-30 oranında diğer organlarda görülür. Akciğer dışı organ tutulumu; akciğer zarı, lenf bezleri, beyin zarı, kemik, böbrek, kalp zarı ve diğer birçok organ tutulumu şeklinde olabilir.

Tüberküloz (Verem) Hastalığından Nasıl Korunabiliriz?

Tüberküloz (Verem) önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır!

• 2-3 haftadan uzun süren öksürük şikâyeti olan ve akciğer bulguları antibiyotik tedavisi ile düzelmeyen hastalarda Tüberküloz araştırılmalıdır.
• Solunum ve damlacık yolu (öksürme, hapşırma vb.) ile bulaşan hastalıklardan korunmada basit kişisel önlemlerin alınması bulaşıcı hastalıkları önemli ölçüde azaltmaktadır.
• Öksürüğünü Kapa!

Tüberkülozdan korunma, toplum sağlığını ilgilendiren önemli bir konudur. Tüberküloz basiliyle karşılaşma sonucu gelişen enfeksiyon, vücut direncinin düştüğü durumlarda aktif hastalık gelişimine yol açar. Birincil koruma; enfeksiyon gelişiminin önlenmesi, ikincil koruma ise aktif hastalığa dönüşümün önlenmesidir.

Tüberkülozdan korunma dört başlık altında sıralanabilir:

• Tüberkülozlu hastaların etkin şekilde tedavisi
• Koruyucu ilaç tedavisi
• Henüz infekte olmamış çocukluk yaş grubundaki bireylerin BCG aşısı ile korunması
• Tüberküloz bulaşmasının önlenmesi

Koruyucu İlaç Tedavisi

Koruyucu ilaç tedavisinin amacı, tüberküloz hastası ile teması olan kişide enfeksiyon gelişimini ya da tüberküloz enfekte kişide tüberküloz hastalığı gelişimini önlemektir. Topumda tüberküloz basili ile enfekte olmuş herkese koruyucu ilaç tedavisi verilmesi mümkün değildir; bu nedenle tüberküloz hastalığı gelişme riski yüksek olan gruplara ( küçük çocuklar, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar vb) önerilmektedir.

Ülkemizde koruyucu tedavide genellikle tek ilaç altı ay süreyle verilir. İlaçların düzenli kullanılması ve yeterli sürenin tamamlanması çok önemlidir.

BCG Aşısı

BCG, yani Bacille Calmette-Guerin, tüberküloz basilinin bütün yapısal özelliklerini taşıyan, ancak hastalık oluşturma yeteneği yok edilmiş bir Mycobacterium bovis suşudur. BCG, tüberküloz basilinin kanla ve lenfatik sistemle basilin yayılmasını engeller. Böylece hayatı tehdit eden miliyer, menenjit TB gibi durumların ortaya çıkışını azaltır.

BCG aşısı, yan etkileri az olan bir aşıdır. Aşıdan sonra görülen komplikasyonlar daha çok aşının dozu, aşılama yeri ve derinliği, aşılanan kişinin yaşı ve bağışıklık sisteminin durumuyla ilgilidir. Ülkemizde çocuklara BCG aşısı doğumdan 2 ay sonra yapılmaktadır.